抗病毒是乙肝治疗的关键.在这条充满荆棘的征途上,乙肝患者需要历经各种考验和磨难,乙肝患者要带好五把金钥匙随时打开智慧的百宝箱,应对抗战路上的各种情况,配合医生进行科学有效的抗病毒治疗.

    金钥匙一:摸清抗病毒时机

    抗病毒要讲究时机,并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗.乙肝病毒携带者即使HBV-DNA水平很高,只要肝功能正常,就无需进行抗病毒治疗.但要坚持定期检测,不能掉以轻心.

    2010年比较新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出,HBV-DNA水平超过1×104拷贝/ml和(或)血清ALT水平超过正常值上限, 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化 的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗.此外,肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化的患者,也应该立即开始抗病毒治疗.

    迄今为止比较大规模的慢性乙肝全球性药物临床试验GLOBE结果显示,替比夫定(素比伏)与目前一线乙肝治疗药物拉米夫定相比,降低HBV-DNA更快更显著, 治疗一年HBV-DNA 降低6.5log,拉米夫定为5.5log, 替比夫定(素比伏)强10倍.病毒抑制越强,将来病人发生并发症(肝硬化,肝癌)的风险越低,使用快速强效抑制病毒的替比夫定(素比伏,可大大延缓和阻止慢性乙肝的疾病进展.

    金钥匙二:坚持长期抑制病毒

    乙肝病毒生命力非常顽强,至今为止仍没有一种药物能够彻底消灭它.无论是干扰素还是核苷(酸)类似物只能抑制乙肝病毒的复制,短期治疗(≤1年)停药后,患者的HBV-DNA水平都会出现大幅度反弹,这说明乙肝治疗需要"长治"才能"久安".

    针对替比夫定(素比伏)等核苷类似物疗程,《中国乙肝防治指南》建议:大三阳乙肝患者治疗1年后,如果HBV-DNA水平转阴,肝功能正常而且实现了血清学转换,则需要再巩固治疗12个月;小三阳乙肝患者治疗1年后,如果HBV-DNA水平转阴而且肝功正常,则需要再巩固治疗18个月.总之,乙肝患者至少要坚持二年或二年半的口服抗病毒治疗才有可能科学停药.

    金钥匙三:定期监测和随访

    无论是乙肝携带者还是乙肝患者都需要定期监测和随访,它承担着三大功能,不容忽视.第一,定期监测可以判断疾病的进展.乙肝携带者可依此决定是否需要抗病毒,而正在服药的肝炎患者则可了解到疾病的进展,以防出现肝硬化、肝癌.第二,通过监测可以尽早发现药物的副作用,及时进行干预防止出现医疗事故.除了常规检查外,乙肝患者还要根据某类药物的特点增加监测项目,例如CK水平、肌酐等.第三,监测结果还是检验疗效的"试金石".如果效果不佳,医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案.

    因此,患者需要积极配合医生,做好定期监测和随访,每三个月监测一次HBV-DNA水平、肝功能、乙肝五项等.

    金钥匙四:选药遵守强效,同时不良反应少的原则

    乙肝口服抗病毒需要长期治疗,选药要遵守"三少"原则:降低肝硬化肝癌的发生率;不良反应少和花费少.乙肝患者和医生进行充分沟通后,需要综合考虑这三方面的因素,选择比较适合自己的抗病毒药物.

    减少肝硬化、肝癌,从而延长生命,提高生活品质是乙肝治疗的终极目标.在乙肝治疗领域内具有里程碑意义的4006三年研究发现,通过核苷类似物(拉米夫定)3年治疗,可以把疾病进展减少55% ,肝癌的发生减少51%.此外,4006研究长达10年随访数据显示坚持长期口服抗病毒治疗不仅可使肝纤维化得到显著改善,甚至可使个别患者早期肝硬化得到逆转.

    目前中国上市的四大核苷(酸)类似物:贺普丁(拉米夫定)、贺维力(阿德福韦)、博路定(恩替卡韦)和素比伏(替比夫定),都很****全,不良反应比较少见.但是随着治疗过程中人群扩大、合并用药以及个体差异等情况的出现,药物副作用也露出了"狐狸尾巴".由于乙肝治疗至少需要坚持2-3年,乙肝患者为了****全起见应该尽量选择那些上市时间长、使用人群广、不良反应少的药物.

    虽然核苷(酸)类似物都在国家医保目录,为乙肝患者节省了部分开支,但是医保的报销比例仍与药价挂钩,再加上检测费、门诊费、其他保肝药、误工费等,每年的花费仍然居高不下.因此,乙肝患者选药的时候一定要先掂量掂量自己的钱袋,要选择自己能坚持至少2-3年的药物.不要一味跟风选择高价新药,治疗途中因为资金短缺导致减量服用、停药等情况的发生,反而可能加速病情恶化.

    金钥匙五:优化治疗,预防耐药

    国内外多项临床试验证实,在口服抗病毒过程中,半年(24周)是关键时间点.此时,根据检测结果,可以进行优化治疗预防耐药发生.在治疗开始半年(24周)时监测病毒水平,如果患者的HBV-DNA小于10的3次方,说明疗效非常理想,可以继续单药治疗.

    如果治疗半年后,患者的HBV-DNA水平虽然下降了,但是仍大于10的3次方,预示疗效不是很理想,远期可能发生耐药,需要调整治疗方案.现在全球越来越多的医生建议,在保持原来单药治疗的基础上,加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗,例如拉米夫定联合阿德福韦(替比夫定或恩替卡韦的处理方式也类似).联合治疗不仅可以提高乙肝病毒的抑制率,而且能减少耐药的发生,提高病人的治疗疗效.乙肝患者无需过分担心耐药问题,目前通过优化治疗已经能预防耐药的发生.